我適合做癌症免疫治療嗎?

2020-04-29

免疫治療是近年來病友們最關注的話題之一,但免疫治療到底是什麼? 誰適合做免疫治療呢?
目前大家常提到的癌症免疫治療,主要可以分為兩大類:

  • 免疫檢查點抑制劑: 是現階段唯一通過台灣衛福部核准的癌症免疫治療,已經在各種不同癌症治療累積大量的使用案例,目前大多數接受免疫治療的病患都是使用免疫檢查點抑制劑 (Immune checkpoint inhibitor)。
  • 細胞免疫治療: 美國食品藥物管理局(FDA)在2017年首次核准了嵌合抗原受體T细胞,俗稱CAR-T(Chimeric Antigen Receptor T Cells)進行血液癌症的治療,但台灣尚未通過衛福部核准。

除了這兩種免疫治療,其他類型的免疫治療包含細胞激素療法、溶瘤病毒、癌症疫苗等仍在發展當中,目前都尚未獲得美國FDA核准,風險較高。


1. 癌症免疫治療的機制是什麼?

透過「免疫檢查點抑制劑」 活化免疫細胞

放開免疫系統的剎車

人體的免疫細胞具有一個”檢查哨”的機制,能夠正確辨識外來病毒或不正常細胞並進行攻擊,同時也能避免誤殺正常細胞。正常細胞帶有抑制訊號,能讓免疫細胞即時剎車,取消攻擊。

癌細胞是由正常細胞發展而來,癌細胞的表面常帶有一些突變的蛋白質,這些突變的蛋白質就好像身分證一樣,讓免疫系統能夠在檢查哨依據這些突變蛋白質,辨識出癌細胞是外來物並進行攻擊。但聰明的癌細胞卻利用檢查哨中的剎車機制,用大量的抑制訊號強迫免疫細胞剎車,藉此逃避免疫細胞的攻擊。

免疫檢查點抑制劑的角色,就是於檢查哨中,阻斷癌細胞的這些抑制訊號,等同於放開免疫系統的剎車,讓免疫細胞能夠重新活化並攻擊癌細胞。

Image title
Image title

免疫檢查點抑制劑已經在多種實體腫瘤癌症取得核可,包含肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、頭頸部癌症、腎臟癌等等,且仍有許多臨床試驗正在進行當中,包含結合化學治療或是標靶治療等合併治療策略。


免疫檢查點抑制劑有哪些

已獲得台灣衛生署和美國FDA核準的免疫檢查點抑制劑: (2020/02)

  • 吉舒達 Pembrolizumab (Keytruda®)
  • 保疾伏 Nivolumab (Opdivo®)
  • 癌自禦 Atezolizumab (Tecentriq®)
  • 益伏Ipilimumab (Yervoy®)
  • 癌自禦 Avelumab (Bavencio®) 
  • 抑癌寧 Durvalumab (Imfinzi®) 


 默克抗PD1免疫療法Keytruda轉以TMB做生物標記 獲美FDA優先審查 (2020/04/17)

 http://www.actgenomics.com/tw/clinical_news/keytruda-tmb


治療副作用

由於免疫系統避免錯殺正常細胞的通行證機制,被免疫檢查點抑制劑關掉了,因此有可能導致免疫系統攻擊正常細胞。常見的副作用包含皮疹、感冒症狀。在少部分病患身上也有機率引發所謂的免疫風暴,造成嚴重過敏甚至死亡,但並不常見。


「CAR-T細胞治療」基改T細胞擊癌更強

CAR-T細胞療法的概念是先從病患的血液分離出免疫T細胞,再將T細胞進行基因改造,基因改造後的T細胞在細胞表面會出現對癌症細胞抗原的接收器,能夠專一性的增強其辨識癌症細胞的能力,此改造後的細胞即為CAR-T細胞,大量培養後的CAR-T細胞回輸體內,對癌症細胞進行攻擊。

目前的臨床試驗顯示CAR-T治療對血癌、淋巴癌、肉瘤類的癌症效果非常好,但仍有少部分的受試者會產生嚴重副作用,且目前對於其他實體腫瘤的效用仍在進行評估中。

Image title

2. 免疫治療對某些病患有效

免疫治療在一些多線治療無效的病患身上出現良好效果,且相較其他治療方式,有療效持續時間較長的特色,因此許多病患都對免疫治療抱持著很大的希望。但免疫治療並非神藥,除了費用高昂以外,目前最大的困境是治療反應率偏低,且仍有可能面臨嚴重的副作用,並非每位病患都適用,如果不事先篩選出適合的病患,僅有約二成的病患使用後有良好效果。

目前僅二成病患有良好效果

Immunotherapy Response Rate

透過基因檢測可知成功率高低

要如何知道病患是否適合免疫治療呢? 近幾年的研究已找到許多生物標記 (biomarker, 也叫做分子標記)可以協助評估療效高低,病患癌細胞若具有高度下列特徵(生物標記),做免疫治療的成功率較高:

  • PD-L1表現量: PD-L1為目前免疫治療常用的評估指標。
  • 腫瘤突變負荷 TMB (Tumor Mutational Burden):「 腫瘤突變負荷」是在計算癌細胞總共帶有多少突變基因。2018年NCCN guidelines(美國國立癌症治療指引)首度在非小細胞肺癌的指引中列入TMB,提到TMB可能幫助部分免疫藥物篩選出合適病患。
  • 微衛星不穩定性 MSI (Microsatellite Instability): 微衛星不穩定性(MSI)已被列入大腸癌的NCCN癌症治療指引中,MSI可以協助評估是否適合免疫藥物以及其他治療。
  • 免疫調節基因 (Immune-related genes): 檢測免疫調節基因是否有突變,可以幫助預測治療產生抗藥性的機率。

根據「基因特徵」進行是免疫治療的趨勢

以往美國FDA都只照「腫瘤位置」核准藥物 (例如A藥物核准於肺癌),到2017年5月,進步到從「 腫瘤基因特徵」 核准藥物,免疫藥物Keytruda 吉舒達(Pembrolizumab)即被核准於所有微衛星不穩定高(MSI-High) 的實體腫瘤。吉舒達是FDA第一個不限癌種、依據腫瘤生物標記核准的藥物,是未來免疫治療發展的趨勢。

掌握多種生物標記指標,治療成功率更高

掌握多項生物標記指標能更精準的預估病患使用免疫檢查點抑制劑的療效。例如,2017年的研究報告顯示TMB 和 PD-L1指數都很高的病患,治療成功率比只有其中一項指數高的病患高約一倍。(N Engl J Med 2017;376:2415-26.)  而預測TMB生物標記的能力在國際上的討論相當熱烈,行動基因高度整合腫瘤生物學、癌症基因體學、免疫學等多種領域的專業,使TMB的預測能力領先全球。除PD-L1可在一般大型醫院檢測外,MSI、TMB、和免疫調節基因可以透過行動基因的 [ ACTOnco®+廣泛型癌症基因檢測]來評估,僅需14個日曆天即可完成,許多晚期患者透過此檢測,了解自己適合免疫治療或是其他標靶治療,避免受限於NCCN治療準則或健保給付考量,有機會優先使用到更適合的藥物。

Image title
Image title


【 癌症基因檢測成功案例媒體報導】

 http://www.actgenomics.com/tw/pr-drafts/medical


延伸閱讀


☛ ☛ ☛ 讓人滿心期待的免疫治療,不僅費用昂貴且治療長達數個月,最令人苦惱的是,萬一到最後才發現花大錢還是沒效怎麼辦? 癌症治療方式來自於醫師對病患身體狀況、用藥史、各項檢測報告內容、癌症治療準則建議(NCCN guideline)、藥物是否有健保給付、臨床試驗研究等等的整體評估,且視病情複雜程度,需跟多科別醫師一起討論治療策略 ; 而癌症病情主要受細微的基因變化影響,一份完整詳細的癌症基因檢測報告,可帶來超越一般病理檢測的治療參考價值,事先確認好免疫治療的成功率高低,從基因線索找到對的免疫或標靶藥物治到關鍵處,才不會有治等於沒有治,減少挫折更安心!  在檢測費用的部分,則可透過保險給付來分擔,癌症基因檢測可適用於保單之住院、手術或門診項目,及早與保險公司及醫師討論,病友皆有機會減輕負擔。

免費衛教諮詢專線 0800-660661